СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ, патологическое звуковое явление, выслушиваемое над областью сердца в период систолы желудочков. С. ш. делятся на: 1) органические и 2) неорганические или функциональные. Органические С. ш. возникают в результате анат. изменений клапанов или закрываемых ими отверстий. Их возникновение вызывается: 1)  или обратным током крови из желудочков. в предсердия при недостаточности двустворчатого или трехстворчатого клапанов или 2)   препятствиями к продвижению крови из. желудочков в сосуды при сужении устья аорты, resp. легочной артерии. Органически е-С. ш. лучше всего выслушиваются в тех местах,. где обычно выслушивается соответствующий данному клапану нормальный тон, в частности при недостаточности двустворчатого клапана лучше всего над верхушкой сердца, нередко однако в III—IV межреберьи слева у грудины; при недостаточности трехстворчатого-клапана—над нижним концом рукоятки грудины; при сужении устья аорты—во II правом межреберном промежутке; при сужении устья легочной артерии—во II левом межреберьи. Далеко не всегда однако систолические шумы, выслушиваемые во II левом и правом межреберьи, вызываются сужением устья аорты _v resp. легочной артерии, в дасти случаев они вызываются расширением начальной части аорты, resp. легочной артерии, неровностью-их интимы или же неравномерным утолщением их стенок, например в результате их склероза. Органические шумы обыкновенно хорошо проводятся по току крови—при недостаточности двустворчатого и трехстворчатого-клапана в направлении кверху, в подмышеч- ные впадины, при сужении аорты—вверх в аорту и шейные сосуды, при сужении легочной артерии—по направлению к левой ключице. К функциональным, или неорганическим С. ш. русская школа относит все шумы, возникающие при отсутствии анат. изменений клапанов сердца или закрываемых ими отверстий, французская же школа различает понятия: функциональный и неорганич. С. ш. К фнкц. шумам франц. авторы относят шумы, вызываемые относительной недостаточностью клапанного аппарата вследствие расширения атрио-вентрикулярного кольца при мышечных поражениях сердца. К неорганическим же шумам они относят шумы, возникающие как при отсутствии клапанных изменений, так и при •отсутствии анат. изменений миокарда. В эту группу относят шумы самого разнообразного происхождения, как напр. шумы, выслушиваемые при анемиях (круговоротные и вихревые движения крови, вызываемые увеличением скорости тока крови и уменьшением ее вязкости) , при высоком стоянии диафрагмы вследствие метеоризма, беременности и т. д. [относительный стеноз легочной артерии (?)], у детей старшего возраста [несоответствие ширины просвета легочной артерии и величины правого желудочка (?)] и др. Все эти шумы обычно выслушиваются чаще всего над верхушкой сердца или над всеми отверстиями сердца, часто также интенсивнее всего над легочной артерией. Для объяснения происхождения неорганических С. ш. были предложены различные теории. По старой теории Потена все неорганические шумы возникают экстракардиально, в легких, являясь шумами кардио-пульмо-нальными. Их возникновение вызывается тем, что во время систолы сердце уменьшается в •своем объеме, и освобождающееся вследствие этого пространство заполняется расширяющимся краем легкого, в к-рое всасывается воздух, производящий шум, синхроничный с сердечной систолой. По представлению Лютье неорганические С. ш. возникают в результате относительного стеноза легочной артерии, как это напр. особенно часто имеет место у детей старшего возраста, у к-рых С. iir. на легочной артерии является почти физиол. явлением. Наибольшее распространение получила в свое время теория Сали, согласно к-рой неорганические шумы, являясь шумами эндокардиаль-ными, зависят от ускорения тока крови и изменения ее физ.-хим. состояния. Это объяснение невидимому верно, как это показывают наблюдения над скоростью тока крови, для большинства С. ш., выслушиваемых на легочной артерии при анемиях, особенно хлоротического типа, при тиреотоксикозах, у легко возбудимых людей и т. д. В значительном же большинстве своем, как это показывают повседневные клин, наблюдения, подобные шумы, в особенности когда они выслушиваются у верхушки, находятся в связи с определенным пат. состоянием нервно-мышечного аппарата сердца, и их патогенез такой же, как и С. ш. мышечного происхождения, т. е. они вызываются относительной недостаточностью клапанов. Поэтому деление С. ш. на неорганические и функциональные вряд ли можно считать правильным. В значительном большинстве своем ■фнкц. шумы вызываются ослаблением сократительной и тонической функции миокарда, в частности всей мускулатуры желудочков или только циркулярных мышечных волокон атрио-вентрикулярного отверстия или же па-пилярной мускулатуры. Чаще всего это имеет место при острых инфекционных заболеваниях, как тифы, пневмонии, острый ревматизм и т. д., давая часто повод ошибочно относить эти шумы к поражению эндокарда. К категории шумов функционально-мышечного происхождения нужно видимо отнести и большинство С. ш. при тиреотоксикозах, при выраженных анемиях и кахексиях, особенно в тех случаях, когда эти шумы выслушиваются у верхушки сердца (шумы же, выслушиваемые на легочной артерии, повидимому вызываются гл. обр. ускорением тока крови, имеющимся при этих заболеваниях), а также у лиц с перевозбужденной нервной системой, при общем упадке питания, общей слабости и т. д.,.что особенно часто имеет место в юношеском возрасте и у женщин, у к-рых, особенно в лежачем положении, С. ш. выслушивается очень часто. Значение тонической и сократительной функции миокарда для возникновения фнкц. С. ш. в этих случаях доказывается тем, что при повышении тонуса сердечной мышцы (при применении стрихнина, гидротерапевтических процедур, мототерапии и др.) эти шумы часто заметно ослабевают или исчезают.—Некоторые авторы (Савицкий, Трегубов, Михайлов и Попов) в происхождении фнкц. С. ш. придают особое значение повышению и ослаблению тонуса специально папилярных мышц, вызываемому нарушением равновесия тонуса вегетативной нервной системы. По этим представлениям при ослаблении папилярных мышц митральный клапан при систоле левого желудочка выворачивается в сторону предсердия, что вызывает обратный ток крови из желудочка в предсердие и появление С. ш. При гипертонии папилярных мышц клапан не закрывает полностью атрио-вентрикулярного отверстия, что также ведет к появлению С. ш. Необходимо однако указать, что вопрос о значении гипер- и гипотонии папилярных мышц для возникновения фнкц. С. ш. не может в наст, время считаться окончательно решенным, т.к. приводимые авторами в пользу этого положения доказательства, в частности фармакологические пробы с адреналином и атропином, не являются убедительными. Выслушиваемые над областью сердца С. ш. могут быть разного характера, иметь различную высоту и силу, могут быть различной продолжительности, различно проводиться и изменяться в зависимости от перемены положения тела и от фазы дыхания. Этими особенностями обычно пользуются, с одной стороны, для определения места возникновения шума, а с другой—для диференциального диагноза между органическими и фнкц. С. ш. По характеру различают С. ш. грубые, нежные, дующие, скребущие, пилящие, жужжащие, музыкальные и др. Сила шума бывает различной—они могут едва улавливаться и быть очень громкими, резкими. Они обычно максимально выражены в самом начале и б. или м. быстро слабеют к концу систолы (decrescendo), что вызывается. уменьшением разности давления между желудочками и аортой, resp. легочной артерией, или предсердиями по мере опорожнения желудочков и наполнения этих сосудов, resp. предсердий. В основном сила шума определяется степенью сужения или недостаточности, быстротой тока крови, степенью со-